HOJA 1 — ORDEN DE SERVICIOS
TECNOLOGÍA
100%
DIGITAL
DIA
MES
AÑO
Clic en un diente para elegir el color y resaltar la zona del Periapical
RX INTRAORAL DIGITAL
Periapical Completo
Parcial
Milimetrada
Completo con Coronales
Coronales
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se me han comunicado las condiciones y los principales riesgos del exámen radiográfico. Consiento que se me realicen los estudios de diagnóstico y radiográficos solicitados.
FOTOGRAFÍA CLÍNICA
INTRA ORALES
Oclusión de frente
Oclusión derecha
Oclusión Izquierda
Arco superior
Arco inferior
Over - jet
Over - Bite
EXTRA ORALES
Frente
Perfil derecho
Perfil izquierdo
Sonrisa
3/4 derecha
3/4 izquierda
Base nariz
Perfil Silueta
TOMOGRAFÍA CONE BEAM 3D
Clic en un número resalta ese diente. Con "ZONA 3 DIENTES" activo, resalta la zona de 3 dientes.
ZONA 3 DIENTES
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
SENOS PARANASALES
A.T.M. BOCA ABIERTA
A.T.M. BOCA CERRADA
CARA COMPLETA
CON LECTURA
SIN LECTURA
DICOM
Solo CD
Solo ACETATO
EXTRAORAL DIGITAL
Panorámica Estándar
Panorámica Magnificada 1.25
Perfil o Lateral de Cráneo
P.A.
A.P.
Carpograma Der.
Izq.
Senos Paranasales
A.T.M. Transcraneal
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICOS
Steiner
Rickets
Bjork - Jaraback
Mc Namara
Legan
Arnet / Mc Laughlin
Downs
Jaraback
Sassouni
A.P. Grummons
Mc Namara / Ceglia
Rickets / Roth / Jaraback
Personalizado:
Combinado:
Mordida Clase: I II III
PAQUETES DE DIAGNÓSTICO
Orto 1
Orto 2
Orto 3
Orto 4
Orto 5
Orto 6
Orto 7
Rehabilitación
Orto Final o Estética
MODELOS
Estudio
Trabajo
FORMA DE ENTREGA
Impresa
E-mail
Paciente Recoge
Enviar
Otro
OBSERVACIONES
LEER INSTRUCCIONES AL RESPALDO
HORARIO DE ATENCIÓN — JORNADA CONTINUA
LUNES A SÁBADO: 8:00 a.m. - 6:30 p.m.
Firma Paciente
Firme con el mouse o el dedo
C.C.:
Sede Principal Bogotá  Diagonal 21A sur #19-32, Barrio El Restrepo   Tel.: 311 4043757 - 312 5828232    crxrestrepo@gmail.com    www.crxrestrepo.com
HOJA 2 — INFORMACIÓN AL PACIENTE (HOJA POSTERIOR)
PAQUETES

ORTO 1

  • Panorámica
  • Cefálica

ORTO 6

  • Panorámica
  • Perfil ó lateral de cráneo
  • Análisis cefalométrico
  • Modelos de estudio

ORTO 2

  • Panorámica
  • Cefálica
  • Fotografía Clínica (8)

ORTO 7

  • Panorámica
  • Perfil ó lateral de cráneo
  • Análisis cefalométrico
  • Fotografía clínica (8)
  • Modelos de estudio

ORTO 3

  • Panorámica
  • Cefálica
  • Análisis cefalométrico

REHABILITACIÓN

  • Panorámica
  • Fotografía clínica (8)
  • Modelos de estudio

ORTO 4

  • Cefálica
  • Análisis Cefalométrico

PERIODONCIA

  • Juego periapical completo
  • Modelos de trabajo
  • Fotografía clínica (8)

ORTO 5

  • Panorámica
  • Perfil ó lateral de cráneo
  • Análisis cefalométrico
  • Fotografía clínica (8)

ORTO FINAL O ESTÉTICA

  • Panorámica
  • Fotografía clínica (8)
TIEMPOS DE TOMA
  • Atención a pacientes en orden de llegada.
  • Paquetes entre 30 a 40 minutos.
  • La radiografía se entrega entre 5 a 10 minutos después de ser tomada.
  • Los paquetes de diagnostico y modelos se entregaran 3 días hábiles después de la toma.
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
  • Se requiere de su paciencia para toma de modelos y radiografías ya que son procedimientos incomodos.
  • Si usted cree o sospecha que esta embarazada hágalo saber a nuestro personal antes de su examen.
  • Retirar cualquier objeto metálico.
  • Traer optima higiene oral.
  • Para fotografía debe traer el cabello recogido.
  • Si tiene prótesis o aparatología removible, pregunte a su odontólogo si la toma de exámenes se realiza con estos.
UBICACIÓN
Sede CRx Restrepo Bogotá
Sede Principal Bogotá
Diagonal 21A sur #19-32, Barrio El Restrepo
Bogotá D.C.
Tel.: 311 4043757 - 312 5828232
Lun a sáb: 08:00 a.m. - 6:30 p.m.
crxrestrepo@gmail.com  |  www.crxrestrepo.com
CONSENTIMIENTO INFORMADO

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: las radiografías son parte importante del diagnostico y el plan de tratamiento odontológico, las radiografías extraorales con un sensor posicionador fuera de la boca y las intraorales son tomadas con sensor posicionador dentro de la boca; el objeto de la toma de imágenes radiográficas es obtener una visión detallada del estado de salud oral del paciente, realizar un diagnostico y planeación del tratamiento.

RIESGOS Y COMPLICACIONES INHERENTES: la exposición de las radiografías dentales es muy bajo, sin embargo nadie debe recibir más radiación de la necesaria, debe utilizarse delantal de plomo. Las mujeres embarazadas con menos de 6 meses o que sospechen de estarlo nunca deben ser expuestas a rayos x, esto ya que los RX tienen efectos teratogénicos los cuales afectan la formación y desarrollo normal del feto.

Autorizo a los profesionales de RADIOLOGÍA DIGITAL MAXILOFACIAL CRX RESTREPO a realizar en mí ó en el paciente el procedimiento para la toma de:

Firma del paciente o persona responsable
Firme con el mouse o el dedo
C.C.:
Autorización tratamiento de datos personales.
Autorizo de manera expresa a CRX RESTREPO, en su condición de responsables de los datos personales de acuerdo con lo establecido en la ley 1581 de 2012, para que se efectúe el tratamiento de los datos personales contenidos en sus bases de datos manejándolos responsablemente, facultándolo a disponer de la información suministrada para la gestión, administración, prestación y mejora de los servicios, así como para finalidades comerciales, por lo cual autorizo remitir información a terceros como son consultorios y doctores remitentes.
SI PASADOS 60 DÍAS SUS EXÁMENES AÚN NO HAN SIDO RECLAMADOS, CESA NUESTRA RESPONSABILIDAD DE RESPONDER POR ELLOS.